お問い合わせ

TEL・FAX

あおい在宅診療所　名西

〒451-0053
名古屋市西区枇杷島3-27-15

TEL 052-784-7263

FAX 052-784-7267

あおい在宅診療所　名東

〒465-0024
名古屋市名東区本郷2-142　ヒイロ本郷102号

TEL 052-799-3330

FAX 052-799-3337

メール

お問い合わせフォームをご利用の際は、必ず下記　「個人情報保護方針」　をご一読ください。
下記内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力の上、「確認する」ボタンを押してください。なお、お問い合わせの内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

お問い合わせ項目
お名前
お名前(フリガナ)
住所

郵便番号(半角)ハイフンなし

都道府県名

市町村・番地(半角英数)

マンション名・部屋番号など

電話番号
メールアドレス
お問い合わせ内容
※ご同意いただけない場合は送信できません。
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。